Ressources Gestion de l'erreur

Programme LIFE

La gestion de l'erreur

La prise en compte de l'erreur dans le champ de l'action est un pré-requis indispensable pour améliorer sa performance dans l'action, et de manière générale pour être capable de s'exposer à des situations qui peuvent nous permettre de nous développer. En effet, si nous reprenons le diagramme de la performance :

Afin d'atteindre au maximum l'état de Flow, il est nécessaire d'évoluer régulièrement dans la zone de défi, dans laquelle nos ressources sont perçues comme moins importantes que la demande, et donc pour laquelle des résultats non attendus sont ... attendus. En effet, en zone de défi, nous évoluons avec une certaine incertitude, et avec une confrontation à des problématiques dont nous n'avons pas forcément les automatismes et/ou solutions. L'"erreur" fait donc partie intégrante de la zone de défi, et va permettre d'apprendre à développer de nouveaux modes de fonctionnements.

D'autre part, lorsque nous sommes dans l'action en elle-même, la prise en compte des erreurs ne doit servir qu'à adapter ses modes de fonctionnement personnels et de groupe. Y compris (et peut être surtout) si l'erreur vient d'un(e) collègue ou autre personne du groupe. "On a le droit de faire des erreurs, mais on n'a pas le droit de ne pas les prendre en compte et de ne pas en gérer les conséquences".

Nombre sont ceux qui pensent que la réussite d'une action vient d'une évolution parfaite dans la zone d'efficacité optimale :

Bien évidemment, ce schéma est loin de la réalité, et toute action demande un peu d'enjeu peut intégrer des résultats non attendus, du fait par exemple d'une sur-pression ou d'une sous pression (il est en effet possible d'obtenir des erreurs en zone de régénération du fait d'un non-engagement optimal). Ce qui fait la force des personnes à haut potentiel est leur capacité à prendre en compte les effets des erreurs / résultats non attendus et à les intégrer directement dans le fil de l'action à suivre :

A l'inverse, ne pas accepter la possibilité de survenue d'erreur risque de créer, lorsque celle-ci arrive inévitablement, une tunnelisation attentionnelle, ou un déni de l'erreur, l'un comme l'autre conduisant à une super-erreur beaucoup plus grave :

Dans cette situation, il existe un risque important de désactivation des ressources par bascule directe dans la zone de panique. C'est pourquoi il est essentiel de prendre constamment la pleine mesure des résultats non attendus, et/ou des erreurs commises par soi ou par un membre de l'équipe, et d'anticiper leurs conséquences immédiatement afin de s'adapter le plus précocement possible et d'en limiter les effets, tout en s'éloignant d'une super-erreur.

Par ailleurs, ayez toujours en tête que l'erreur en tant que telle contient quatre sous-catégories qui n'ont pas les mêmes implications ni causes :

En effet, nous distinguons en psychologie de la performance quatre types d'erreurs, tout d'abord en fonction de l'intentionnalité de l'erreur :

- les erreurs non intentionnelles :

les ratés, qui correspondent à des défaillances de notre attention, soit par manque de focus attentionnel, soit par une distraction
les lapsus, qui sont des défaillances mémorielles, des oublis non volontaires, des mélanges d'informations, des pertes de motivation ou d'intention ...

- les erreurs intentionnelles :

les fautes ou méprises correspondent à une mauvaise application d'une bonne règle (au mauvais endroit, au mauvais moment, pas dans le bon cadre ...) ou à la bonne application d'une mauvaise règle (manque de mise à jour, changement de contexte ...). Ce peut également être une action non conforme avec les connaissances et/ou compétences personnelles, comme tenter une action dont on n'a pas encore suffisamment de maitrise (voire pas du tout).
les violations sont des erreurs intentionnelles en toute conscience : soit par volonté de ne pas respecter une règle parce qu'elle aurait conduit à un drame (amerrissage dans l'Hudson correspond initialement à une violation), soit par malveillance, ce que l'on nomme acte de sabotage.

Il est exceptionnel d'effectuer une violation par malveillance, ce qui sous entend que la plupart de nos erreurs correspondent à des ratés, des lapsus, des fautes ou des méprises. Et en tant qu'être humain, vous avez le droit de faire ce type d'erreurs. Prenez donc le parti, dès maintenant, d'accepter ce droit, et de mettre en place des contre-mesures rapides lorsqu'une erreur survient, afin de manager les conséquences et de les intégrer dans le fil de l'action.

Exemple réel

Un opérationnel des Forces Spéciales se bloque le pied entre deux tatami dans le dojo du camp, et se fracture le gros orteil. Une équipe médicale est appelée pour le prendre en charge et l'amener jusqu'à l’hôpital de proximité. Un de mes collègues médecin décide d'utiliser un protocole pour calmer la douleur à base de morphine et de kétamine, cette dernière étant une drogue d'anesthésie qui, à faible dose (10mg), potentialise la morphine et qui, à forte dose (250mg) peut endormir une personne avant d'intuber. Le médecin se tourne vers l'infirmier et demande : "tu connais le protocole kétamine?" (dans mon ancienne unité, nous avions des protocoles préétablis qui permettaient de faciliter les prises en charge), question à laquelle l'infirmier répond "oui", mais ne l'ayant pas appris. Au débriefing, il s'avèrera qu'il avait peur du jugement du médecin, la crainte du jugement d'autrui étant fortement génératrice d'erreurs et de retards de recours à l'aide. Le médecin lui donne donc la consigne : "ok, du coup on part sur 1-1-1 et on adaptera", sous-entendu dans le protocole : "1 unité - 1 unité - 1 unité", soit 10mg - 10mg - 10mg. L'infirmier a interprété la consigne comme : "1 ampoule - 1 ampoule - 1 ampoule", chaque ampoule contenant 250mg ... Après la première ampoule injectée en flash (d'un seul coup), la kétamine agissant en trois minutes, l'opérationnel a rapidement présenté des signes de pertes de vigilance. A ce moment, le médecin réalise rapidement qu'une erreur a dû être commise et se tourne vers l'infirmier en demandant : "tu as injecté combien?" "Euh, une ampoule de 250mg" ... "Ok bien pris, je te propose qu'on prépare le kit d'intubation au cas ou il perde conscience, comme ça on sera prêt si besoin". Comme vous pouvez le constater, aucune remontrance, aucune remarque agressive, par contre une intégration directe de l'erreur commise un tiers (et par un défaut de communication) dans le fil de l'action afin de se préparer à prendre en charge les conséquences.

Critiquer, désavouer ou "pourrir" un collègue ou un tiers pendant l'action n'a aucun intérêt et s'avère contre-productif, puisque cela distrait l'attention du processus en cours qui doit intégrer au plus vite les conséquences des actes passés pour définir une nouvelle ligne de conduite. Lorsqu'une erreur est commise, il faut immédiatement l'identifier, se refocaliser sur le processus le plus rapidement possible, et prendre les mesures nécessaires pour corriger les conséquences.